波蘭的醫生（3）

這個波蘭醫生的議題
涉及到醫療經濟的範圍
其實已經超過我的能力很遠了
所以
我寫email請台灣少數對於醫療經濟有研究的政大連賢明教授
可否發表一下對於波蘭醫生這議題
比較專業的看法
他很慷慨的應允
以下
是他對於波蘭醫師這議題的看法

==========================

1. 有關波蘭醫師訓練不夠扎實：

許多人反對波蘭訓練醫師的一個原因是因為波蘭的醫學教育沒有台灣好，允 許波蘭 醫 師報考 醫師可能會造成醫療品質低落的問題。到底這些未經台灣醫學正統醫學教育訓練的醫師，表現是不是較差？目前看法眾說紛紜，一個比較好的方式，是比較透過學士後醫學取得醫師資格的人的表現，看看是否未經過聯考洗禮的表現通常較差；另一個方式是比較聯考中前面學校（如台大，北醫）和後面學校（國防醫學院，中山大學）的醫師是否表現有明顯差距，來論斷學歷以及這些學校的訓練是否會造成長期差距。

假使真如所言的波蘭醫師表現比較差，可以透過兩個方式解決，一個是要求國外回來醫師需要有實習經驗才 能報考 醫師執照。假設沒有這個經驗，需要先從醫院實習開始，目前據我了解衛生署打算從這個方向推動，不久將來應該 國外 醫師需要實習過（不論國內外）才能報考執照；另一個方式是將醫師執照的考試難度提高，這也是降低這些所謂波蘭醫 師取得 醫師執照的可能性（假設波蘭醫師真如那些國內菁英醫師所言不堪），但我看到時候反對最力的人會是目前台灣醫師。


2. 有關能否公布波蘭醫師學歷：

目前許多開業醫生都喜歡吹噓自己在台大，榮總的服務經驗；若是在國外大學進修過，更是不吝告訴消費者留學經驗。既然市場允 許這些 醫師公布「正面資訊」，也就沒有理由阻止公布「負面資訊」。但幾乎沒有醫師會自己公布「負面資訊」（沒有醫師會在招牌上說是中山大學畢業的）。而此處的爭議是一個醫師能不能公布另一個醫師的「負面資訊」，這裡可能有點會引發個人隱私權的顧慮，但在這點上我是持比較開放的態度，畢竟公布的資訊只是個求學經歷，是否正面或負面還需要消費者解讀。很難用隱私權的理由禁止別人公布正確資訊，特別是這些經歷是消費者可能會有興趣知道的。

但從另一個角度，我也覺得以求學學歷來評論一個醫師醫術有些好笑。這就好像在評判一個教授的研究能力時，要求比較高中學歷，大學學歷，碩士學歷，博士學歷一樣。通常畢業後三年，很少學校應聘的時候會看學歷。假使一個教授畢業十年都沒有任何文章，就算你是美國一流學府畢業的，一樣是在大學找不到工作。消費者或許會看被學歷「欺騙」個 一兩 次，但應該不會長期被欺騙下去。


3. 有關能否公布波蘭醫師父母親：

在這點上，我比較持一個保留的態度。公布波蘭醫師父母親應該不是消費者有興趣知道的，也看不出來能夠透過公布這些父母親的資訊來提升醫療品質。假使能夠基於這種原因公布父母身分，這樣每一個被當掉學生，被警察開單的，包商沒包到工程，都可以 公布 老師，警察，乃至競爭對手父母身分，這樣會有隱私權的爭議。這就像自己小孩子打架打輸了，要對方家長出來道歉賠償，沒什麼水準。



4. 有 關這些 醫師是否會世襲：

要討論世襲，首先要定義清楚這些醫師繼承什麼。這些「波蘭醫師」取得執照後，僅是變 成一個 醫師。但是否能夠取得消費者認同，則需要透過醫術能力。一般來說，這些醫學世家較有能力將消費者移轉到下一代上，但能否因為他父母親的關係，要消費者把命寄託在一個不成材的傢伙上，則是另一個很現實的問題。在這個問題上，我相信中醫比西醫還有可能會有世襲的問題，中醫的藥方很多都是數代相傳的，醫術也多半不對外公開，對下一代醫師獲取消費者認同應該更效。假使這個是個問題的話，中醫應該更值得被探討。


5. 有關透過取消管制能否促進城鄉差距：

許多討論集中在一個命題，就是 管制 醫師人數造成了超額利潤，進而導致城鄉間的醫療資源分配不均。有關第一個命題，國外有一些討論，醫療史的研究發現，在一百年前，醫師收入並不如鐵匠，而後因為　Flexner　報告後，ＡＭＡ開始 管制 醫師數目後，醫師收入才不斷成長，超越許多行業薪資，Friedman and Kuznets (1954) 直接認定醫師市場的進入障礙造 成了 醫師的超額利潤，但也有許多研究指出，考量到醫師的本身能力（他們都是所謂的高材生），以及他們的超額工時，並不存在超額的利潤（Sloan, 1970; Leffler, 1978; Marder et al., 1988）。雖然有很多人相信解除管制可能會是一個方式（可以大幅增加現有錄取醫師人數），但醫學院學生所支付的醫療成本是相當有限的，絕大部分是政府教育投資，而醫院在沒有確保這些投資的前提下，不會貿然同意增加醫師的訓練人數。

第二個命題在於假設取消管制能不能降低城鄉差距，亦即有更多的人會回故鄉服務。這個可能是學者的一廂情願。根據衛生署的統計，目前醫院的主治醫師平均年新約三百多萬，住院醫師約一百五十萬，這還不含開業醫的高額收入。要讓這些「波蘭醫師」放棄數百萬的年薪，回去故鄉服務，基本上是要一個醫師改變偏好，而不是醫師管制數量的問題，除非醫師數量在 一兩 年內暴增 一兩 倍，要不然是很難想像這個可能性。

另外有兩個實例可以反應這個現實。第一，衛生署已經打算廢除公費生了，因為歷年訓練出來這些公費生多半付錢了事，不願意上山服務；第二，牙醫工會曾經實施過一個牙醫下鄉計畫，要求每個鄉鎮至少有一個牙醫，若願意前往目前沒有牙醫鄉鎮，健保局保證月收入三十萬（沒錯，月收入三十萬），但現實上還是有很多鄉鎮找不到牙醫願意前往（子女教育問題是一個關鍵），而所找到的許多牙醫，是半退休想在山林養老的，若僅單純以管制來促進城鄉差距，並不是一個貼近事實的想法。

由於目前的討論越來越多，有關台灣城鄉醫療資源差距，醫療成果差距，就下次有空在說吧。

賢明